FOGLIO INFORMATIVO

TITOLO DELLO STUDIO: MUOVITID-19

Lo studio è stato approvato dal Comitato Etico del Dipartimento di Scienze Biomediche dell’Università degli Studi di Padova. Prima di decidere se prendere parte allo studio, per favore legga attentamente le seguenti informazioni. Se ha delle domande o necessità di ulteriori chiarimenti non esiti a farlo. Se deciderà di partecipare, Le verrà chiesto di acconsentire al “Modulo di consenso informato”. Lei sarà ad ogni modo libero di ritirarsi dallo studio in qualsiasi momento senza dover dare spiegazioni.

Protocollo

- DESCRIZIONE PROTOCOLLO

Il presente studio indaga la relazione tra pratica di attività fisica prima e dopo l’inizio della pandemia e benessere psicologico attuale. Ai partecipanti sarà chiesto di compilare in forma online (link) una scheda socio-anagrafica e questionari che indagano l’intensità e la frequenza di attività fisica moderata e vigorosa, le motivazioni alla base della pratica dell’attività motoria, il distress generale, l’intolleranza all’incertezza, la salute fisica e psicologica e l’insoddisfazione corporea.

PRIVACY, COME VERRANNO TRATTATI I MIEI DATI?

Nel caso in cui Lei decidesse di prendere parte al presente studio Le verrà chiesto di acconsentire al “Modulo di consenso informato” attraverso il quale Lei dichiara di essere consapevole delle attività previste e delle modalità di una Sua adesione, ed autorizzerà il responsabile della ricerca e i suoi collaboratori, ai sensi e per gli effetti del D.lgs. del 30 giugno 2003, n. 196 ed al Regolamento (UE) 2016/679 del Parlamento europeo e del Consiglio del 27 aprile 2016 aggiornato alle rettifiche pubblicate sulla Gazzetta Ufficiale dell'Unione europea 127 del 23 maggio 2018 (qui di seguito GDPR):

- ad esaminare i Suoi dati personali, inclusi quelli relativi al Suo stato di salute;

- ad utilizzare i dati dello studio, in forma anonima, per elaborarli al fine di ottenere le informazioni cui è finalizzata la ricerca. Unicamente le persone autorizzate e direttamente coinvolte nello studio sperimentale avranno accesso ai dati che registreremo. Tutte le informazioni saranno mantenute confidenziali. La partecipazione allo studio non comporta per Lei alcun aggravio di spesa.

Lo studio è stato approvato dal Comitato Etico del Dipartimento di Scienze Biomediche ed il suo svolgimento ed i suoi risultati sono monitorati dallo stesso Comitato. Si precisa che i risultati dello studio verranno portati a conoscenza della comunità scientifica ed i dati raccolti durante la sperimentazione non potranno rimanere di proprietà di singoli o gruppi che li possano utilizzare secondo il loro esclusivo interesse. La procedura dello studio garantisce, peraltro, la riservatezza dei Suoi dati personali con riferimento al relativo Codice (D.lgs. del 30 giugno 2003, n. 196) ed al GDPR. Ai sensi dell’ art. 13 del D.lgs. del 30 giugno 2003, n. 196 e GDPR si sottopone la seguente informativa. In conformità alle disposizioni del Codice in materia di protezione dei dati personali (di seguito “Codice”), il Dipartimento di Scienze Biomediche La informa che intende svolgere attività di trattamento di dati personali (di seguito “Dati”), anche sensibili, che La riguardano.

FINALITA’ E MODALITA’ DEL TRATTAMENTO DEI DATI:

I Dati forniti vengono acquisiti e trattati nel rispetto della normativa sopra richiamata, con il supporto di mezzi cartacei, informatici o telematici atti a memorizzare, gestire e trasmettere i dati stessi e comunque mediante strumenti idonei a garantire la loro sicurezza e riservatezza, nel rispetto delle regole fissate dal Codice, per le finalità della ricerca in precedenza descritta riguardo agli obiettivi, alle procedure, ai benefici ed rischi della partecipazione, all'impegno operativo e temporale richiesto.

NATURA DEL CONFERIMENTO E CONSEGUENZE DI UN EVENTUALE RIFIUTO:

L’eventuale rifiuto di fornire i Dati funzionali all’esecuzione della ricerca su menzionata, non comporta alcuna conseguenza relativamente ad eventuali trattamenti terapeutici in corso, salva l’eventuale impossibilità di dare seguito alle operazioni connesse alla ricerca. Lei è libero/a di non partecipare alla ricerca o di ritirarsi dallo stessa anche senza preavviso o motivazione. Qualora, durante la ricerca, divengano disponibili dati che possano influenzare la Sua volontà di continuare Lei sarà tempestivamente ed opportunamente informato e, se necessario, Le sarà richiesto nuovamente il Consenso Informato a proseguire il trattamento in corso.

COMUNICAZIONE DEI DATI:

I Dati potranno essere accessibili solo ai responsabili della sperimentazione. I Dati relativi ai risultati della ricerca sono strettamente confidenziali e soggetti ad anonimato. I risultati potranno essere portati a conoscenza di terzi o pubblicati, ma escludendo ogni possibile riferimento personale.

DURATA DEL TRATTAMENTO DEI DATI:

Ai sensi del Decreto Legge n° 196/03 (Art.7 e 13) e GDPR relativo alla tutela delle persone per il trattamento dei dati personali, La informiamo che i Suoi dati personali verranno raccolti ed archiviati in modo adeguato e saranno utilizzati esclusivamente a scopi di ricerca scientifica o didattica.

DIRITTI DELL’INTERESSATO:

L’art. 7 del Codice riconosce all’interessato numerosi diritti che La invitiamo a considerare attentamente. Tra questi, Le ricordiamo sinteticamente i diritti di:

 ottenere la conferma dell’esistenza o meno dei Dati che La riguardano, anche se non ancora registrati, e la loro comunicazione in forma intelligibile;

 ottenere l’indicazione dell’origine dei Dati, delle finalità e modalità del trattamento, degli estremi identificativi del titolare, dei responsabili, dei soggetti o delle categorie di soggetti ai quali i Dati possono essere comunicati o che possono venirne a conoscenza in qualità di responsabili o incaricati;

 ottenere l’aggiornamento, la rettificazione o l’integrazione dei Dati (qualora vi sia un interesse in tal senso) ovvero la cancellazione, la trasformazione in forma anonima o il blocco dei dati trattati in violazione di legge, nonché l’attestazione che tali operazioni sono state portate a conoscenza di coloro ai quali i Dati sono stati comunicati o diffusi;

 opporsi, in tutto o in parte, al trattamento dei Dati che La riguardano per motivi legittimi ovvero per fini di invio di materiale pubblicitario o di vendita diretta o per il compimento di ricerche di mercato o di comunicazione commerciale. Lei, per l'intera durata della sperimentazione, potrà chiedere informazioni o porre domande al ricercatore circa i dati acquisiti nel corso della sperimentazione e circa l'andamento della stessa relativamente al suo caso; allo stesso modo, al termine della ricerca, se richiesto, i risultati che La riguardano saranno comunicati a Lei ed al suo medico di base.

DANNI CONSEGUENTI A PROCEDURE SPERIMENTALI.

Con il presente modulo Le viene proposto di prendere parte al programma di studio, ricercatore referente è il Prof. Antonio Paoli, La avvertirà prontamente di qualunque informazione diventi disponibile durante lo studio e provvederà a sospendere la Sua partecipazione allo studio qualora ciò risulti nel Suo interesse, comunicandoLe i motivi di tale sospensione.

Né il Sistema Sanitario Nazionale, né l’ospedale fornirà assistenza medica a lungo termine o risarcimenti economici per tali danni, eccetto per quanto già normalmente previsto dalla legge.

TITOLARE DEL TRATTAMENTO.

Titolare del trattamento è il Dipartimento di Scienze Biomediche

COME POSSO AVERE MAGGIORI INFORMAZIONI?

Se ha qualche domanda riguardo al progetto di ricerca La preghiamo di contattare:

prof. Antonio Paoli

E-mail: antonio.paoli@unipd.it

Telefono: +39 049 8275318

MODULO DI CONSENSO INFORMATO

Io sottoscritto dichiaro:

• di aver preso visione del foglio informativo concernente lo studio dal titolo: MUOVITID-19

• che i contenuti dello studio mi sono stati illustrati in maniera chiara e dettagliata dal Prof. Antonio Paoli;

• che ho avuto modo di esporre le mie considerazioni e di chiedere ulteriori precisazioni, nonché di avere il tempo necessario per prendere una decisione spontanea, ponderata e non sollecitata.

Pertanto, sono consapevole delle attività previste e delle modalità di una mia adesione. Ciò premesso:

• do il mio consenso a partecipare allo studio proposto;

• autorizzo ai sensi e per gli effetti del DLvo N. 196 del 2003 e GDPR il responsabile della ricerca e i suoi collaboratori:

- ad esaminare i miei dati personali, inclusi quelli relativi al mio stato di salute;

- ad utilizzare i dati dello studio, in forma anonima, per elaborarli al fine di ottenere le informazioni cui è finalizzata la ricerca.

Resta fermo che, in qualunque momento, potrò oppormi, per motivi legittimi, al trattamento dei miei dati e potrò esercitare i diritti attribuiti dell’articolo 7 del DLvo N. 196 del 2003 e GDPR.

Dichiaro di essere maggiorenne